FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA LAPANGAN PLUS (KKLP)
STMIK ICHSAN GORONTALO TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020
No.Kwitansi :
A. DATA PRIBADI
Nim
:
Password
:
Nama Lengkap
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
/
Agama
:
Islam
Kristen
Hindu
Budha
Konghucu
Jenis Kelamin
:
Laki-Laki
Perempuan
Jurusan
:
Sistem Informasi
Manajemen Informatika
Komputerisasi Akuntansi
Alamat
:
Foto
:
Total SKS / IPK
:
/
No Telp / HP
:
Golongan Darah
:
A
B
AB
O
Status Pekerjaan
:
Belum Bekerja
Bekerja
Tempat Kerja
:
Status Nikah
:
Belum Menikah
Menikah
Ukuran Kemeja / Jas
:
S
M
L
XL
XXL
Email
:
Kelas
:
Reguler
Karyawan
Lokasi KKLP
:
B. DATA ORANG TUA
1. Ayah
Nama
:
Pekerjaan
:
2. Ibu
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat Orang Tua
:
No.Telp Orang Tua
:
C. DATA ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI ( wali, saudara kandung, sepupu, suami/istri)
Nama
:
Alamat
:
No Telp / HP
:
Hubungan dengan Mahasiswa
: