FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA LAPANGAN PLUS (KKLP)
STMIK ICHSAN GORONTALO TAHUN AKADEMIK 2017/2018



No.Kwitansi :
A. DATA PRIBADI
  Nim :
  Password :
  Nama Lengkap :
  Tempat / Tanggal Lahir : /
  Agama :
  Jenis Kelamin :
  Jurusan :
  Alamat :
  Foto :
  Total SKS / IPK : /
  No Telp / HP :
  Golongan Darah :
  Status Pekerjaan :
  Tempat Kerja :
  Status Nikah :
  Ukuran Kemeja / Jas :
  Email :
  Kelas :
  Lokasi KKLP :
B. DATA ORANG TUA
  1. Ayah
 
Nama :
 
Pekerjaan :
  2. Ibu
 
Nama :
 
Pekerjaan :
  Alamat Orang Tua :
  No.Telp Orang Tua :
C. DATA ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI ( wali, saudara kandung, sepupu, suami/istri)
  Nama :
  Alamat :
  No Telp / HP :
  Hubungan dengan Mahasiswa :